Hälsa och sjukdom

Hälsa och sjukdom

Uppfattningen om hälsa och sjukdom påverkas utan tvivel av den människosyn som råder i ett visst samhälle. Hälsa och sjukdom är lika vanliga som oklara begrepp. De har starkt varierat under historiens lopp. För att förmedla en första inblick i frågeställningen refereras här ett samtal mellan Ivan Illich, sociolog och ledare för Centro Intercultural de Documentacion, Cuernavaca (Mexico) och Hans Schaefer, professor och ledare för fysiologiska institutet vid universitetet i Heidelberg (Tyskland), Det uppmärksammade samtalet återger en del av den diskussion kring frågan om hälsa och sjukdom, vårdbehov och vårdkritik, som de senaste åren har pågått inom den medicinska forskningen och den praktiska sjukvården. Samtalet hölls år 1975 på ett internationellt symposium om "Medicinens gränser" i Davos i Schweiz cfr Illich & Schaefer 1975). Det återges här i förkortad version.

Fysiologen och sociologen - ett samtal

Schaefer: Det finns inte någon klar definition av sjukdomsbegreppet. Vi måste komma överens om i vilket referenssystem vi använder ordet sjukdom. Det är en gammal stridsfråga mellan sociologer och fysiologer. Somliga förfäktar tesen att man med enkla sociologiska metoder kan utforska hur miljön, särskilt den sociala miljön, påverkar hälsotillståndet hos en viss person. Jag menar att detta inte låter sig göras.
Jag själv vill lägga fram följande förslag: Sjukdom kallas det som man med fysiologiska eller psykologiska metoder kan definiera som en utpräglad störning i en människas förhållande till sin omvärld. Det är en förändring av hennes beteendemönster som samhället bedömer som avvikande. Illich: Vi kan säkert lätt komma överens om ett gemensamt hälso- och sjukdomsbegrepp som har operationellt värde - nämligen för vår diskussion om analysen av den medicinska behandlingens verkningar på en patients sjukdomstillstånd. Men låt oss i stället för att gå in i en högteknisk diskussion ta ett enkelt exempel: Ergotamin är ett läkemedel mot migrän som medför mer iatrogen skada än smärtlindring. Man kommer då i beröring med ett annat sjukdomsbegrepp för vilket vi inte finner någon fysiologisk bas. Schaefer: De sjukdomar som jag menar är sådana som medicinen ursprungligen skapades för. Vi får inte bortse från medicinens historia, om vi skall vara rättvisa. Det var dels den outhärdliga smärtan och dels fruktan för den okända döden som under alla tider och hos alla folk har lett till medicinska ingripanden.

Medicinens stora framgång i nyare tid, låt oss säga fr o m 1800-talet, består i att man har ersatt en mer ödesbestämd eller "metafysisk" syn på sjukdomarnas uppkomst, orsak och terapi med ett rationellt system. Detta system har trätt fram mycket tydligt. Semmelweis t ex kom till insikt om att de nyföddas och mödrarnas höga dödlighet berodde på bristande hygien. Det är ända till idag medicinens metod att fastställa sjukdomarnas orsakssammanhang på grundval av iakttagelser och sakliga faktaanalyser.Denna den klassiska medicinens diagnostiska begränsning kom först i dagen, när läkarna uppsöktes av patienter som i grunden hade en annan typ av sjukdom än fysiologisk diagnos kunde fastställa. Dessa patienter kom med en annan typ av besvär till läkaren: de mådde inte bra på grund av konflikter med sin omgivning som de inte kunde hantera. Av honom väntade de sig en förbättring av hälsotillståndet som han inte kunde ge dem. Jag håller genast med om att dessa nya former av sjukdom har att göra med en djupgående förändring av hela samhällsstrukturen.

Illich: På tal om 1800-talets vändning i den medicinska kunskapsutvecklingen betvivlar jag graden av rationalitet som du vill göra gällande. Ger inte medicinen sken av att ha botat och utrotat lungtuberkulosen? Men så var inte fallet. Kan man alltså inte säga att vi åtminstone inom denna sektor av sjukdoms- och sjukvårdshistorien har lyckats sprida en myt kring medicinens verkningsgrad? Det står utom allt tvivel att förändringarna i de industrialiserade ländernas sjukdomspanorama, med en tillbakagång av vissa infektionssjukdomar och en avsevärd ökning av medellivslängden under det senaste århundradet, nästan helt har orsakats av sociala förändringar och miljöförbättringar, t ex bättre bostäder, hygien och matvanor. Inte av medicinska framsteg.
Schaefer: Det råder inget tvivel om att detta är riktigt. Att bekämpa infektionssjukdomar var inte i första hand den vetenskapliga medicinens angelägenhet och förtjänst, även om den har bidragit med aseptik, antiseptik och immunförsvar. Medicinen fick kontakt med denna utveckling, då infektionssjukdomarna till största delen var utrotade. För den skull är medicinens framgångar inte så dramatiska som den själv ofta framställer dem.
Illich: Vi skall hedra personer som Lister och Semmelweis. Enligt deras vetenskapliga analyser har andra element än medicinska väsentligen bidragit till hela samhällets hälsokultur, t ex att tvätta händerna före förlossningen och ett halvt dussin andra enkla rutiner, som har haft ett avgörande inflytande på sjukdomsbildens förändring. Vi har just talat om infektionssjukdomar. När det gäller degenerationssjukdomar föreligger ännu mindre evidens för medicinens inflytande på sjukdomsbildens historiska utveckling.
Schaefer: På tal om cancer är läget rätt så dystert eftersom vi inte har vare sig någon förnuftig teori om sjukdomens uppkomst (patogenes) eller dess orsakssammanhang (etiologi). Man kan alltså inte helt förebygga eller förhindra uppkomsten av cancer. Man kan upptäcka den på ett tidigt stadium för att förhoppningsvis bota den. Jag har nyss fått radiologen Oesers dokumentation i min hand som visar, hur tvivelaktiga många framgångar hos canceroperationer är. Förmodligen är inte alla kirurger överens med honom. Det är dock märkligt att man vet relativt exakt besked om överlevnadschanserna efter genomförd operation, medan man vet litet om överlevnadschanserna utan operation.

Illich: Med undantag av vissa specifika cancersjukdomar som tillsammans inte utgör mer än 10 procent av alla cancerfall har man hittills inte kunnat påvisa en ökning av överlevnadsfrekvensen genom kirurgiska ingrepp. Vi har några undersökningar om flera cancertyper där överlevnadsnivån hos vissa cancerpatienter har jämförts med cancersjuka som aldrig har behandlats. Undersökningarna gjordes i relativt fattiga länder där medelklassen har tillgång till högutvecklade medicinsystem, medan de lägsta klasserna helt står utanför. även här finns det ingen skillnad mellan mortaliteten hos specifika, icke-behandlade, post mortem (efter döden) diagnostiserade cancerfall och de behandlade cancerfallen. Det finns inga bevis för effektiviteten av den medicinska behandlingen. Terapin är på det hela taget verkningslös eller skadlig. ändå ger man ut massiva belopp för just sådana medicinska interventioner. Och vad som är lika viktigt: vi har ett växande bevismaterial som avslöjar vida starkare smärtor i sjukdomens slutfas efter den medicinska behandlingen - och på grund av den - om målsättningen varit att återställa hälsan, till skillnad från medicinska interventioner vars mål har varit att lindra smärtor.

Schaefer: Jag känner inte till de fakta som du här anför. Men löper man i sådana diskussioner inte risken att glömma medicinens uppenbara framgångar? Det finns ett stort antal sjukdomar som en medicinsk behandling kan möta och röja undan relativt snabbt, särskilt vissa små åkommor, från liktorn till blindtarm. Visserligen kan jag genom mortalitetssiffror visa att det föreligger en enorm ökning av mortaliteten i samband med vissa sjukdomar. Men denna statistik tar sig inte uttryck i en motsvarande ökning av den totala mortaliteten. Sjukdomar med stigande mortalitet bottnar i patientens dåliga levnadssätt - rökning, mat- och dryckesvanor, bristande motion osv. Detta är lätt att konstatera. Men dessa stigande siffror måste kompenseras av något, om inte hela dödligheten i samhället skall skjuta i höjden. Detta något vågar jag påstå är just medicinen. Detta är min hypotes vars sanningshalt jag för närvarande inte är i stånd att bevisa, men som tillgängliga fakta tvingar mig att anta. Hypotesen innebär inte att behandlingen botar sjukdomar utan bara det att människor skulle dö tidigare om inte medicinska ingripanden höll dem vid liv. Illich: Med undantag av vissa enkla och billiga behandlingsformer som kan användas vid ett fåtal vanliga sjukdomar är medicinsk behandling på det hela taget ineffektiv. Jag vill inte förkasta vare sig antibiotika eller vaccinationer. Men eftersom ett stort antal människor drabbas av läkemedelsbiverkningar och ett otal andra riskmoment baserade på ogrundade diagnoser som är inbyggda i den medicinska behandlingen, utövar medicinen ett destruktivt inflytande på folkhälsan och sociala förhållanden.

Jag bortser för ögonblicket från de alltför brant stigande sjukvårdskostnaderna, samhällets uttalade krav och anonyma tryck på medicinska kontroller i olika faser av den enskildes liv, överkonsumtionen av läkemedel, som bara är några få exempel på avigsidorna av den moderna medicinens expansion. Den enda vettiga slutsatsen blir att medicinen omgående skall skrotas.

Schaefer: Jag undrar om du inte gör det för lätt för dig. Det är inte svårt att peka ut dyra och tekniskt komplicerade metoder av stort diagnostiskt och terapeutiskt värde. Man kunde exemplifiera med datortomografi för undersökningar av sjukdomar i centrala nervsystemet och med andra icke-invasiva metoder inom t ex kardiologin eller med behandlingen av vissa tumörsjukdomar. Så mycket är däremot riktigt, att vårdkostnaderna är ett vanskligt prioriteringsproblem.

Illich: Jag skulle gärna leda samtalet tillbaka till sjukdomsbegreppets fysiologiska resp sociologiska komponent. När en patient kommer till doktorn och säger jag mär inte bra, så frågar doktorn antagligen varför han inte mår bra. Så säger patienten: jag har ont här. Först detta "här" är ett symtom på någon sjukdom. Först då kan doktorn få en uppfattning om vilken sjukdom det kan vara fråga om. Då löper jag som läkare risken att omvandla patientens obehag över det samhälle som han lever i till ett symtom som tjänar som alibi för just det samhället. Här har vi sjukdomens politiska dimension. Den som inte mår bra blir patient. Detta är en ny typ av sjukdom. Hur skall vi betrakta och behandla den?

Schaefer: Jag håller med om att sjukdomsbegreppet glider oss ur händerna. ändå måste läkaren ställa diagnosen som skall möta den sjukes obehag.

Illich: När vi talar om sjukdom så tycks du sitta fast i en teknisk sjukdomslära. Kanske kan man nalkas problemet på annat sätt. I första delen av vårt samtal hade vi koncentrerat oss på de anomalier som låter sig mätas rent tekniskt och mot vilka man sätter in en teknisk behandling som kan vara farmakologisk, operativ eller kanske psykoterapeutisk. Vi är väl eniga om att man inte går till doktorn för att möta en ingenjör. Man går däremot också till honom för att få tröst och därför att man väntar sig magi av honom. Jag talar om magi i ordets vidaste bemärkelse. Man talar idag om läkarens magiska inflytande. Och detta kallar man placebo (inom farmakologin avses med det ordet "skenmedikament"). Jag vet att det rent akademiskt inte är en fullvärdig definition, men den stämmer på ett ungefär. Man har visat att även morfin till 35 om inte 50 procent verkar som placebo. Schaefer: Jag håller med dig om att placebo-effekten ofta är överväldigande. Det största antalet botade sjukdomar inom den klassiska medicinen uppstår genom terapins iatrogenes, som har att göra med placebo dvs med suggestion. Detta kan man gripa med händerna. latrogenes är ett begrepp som egentligen inte betyder mer än att behandlingen utgår från läkaren. Det finns inte bara en iatrogen sjukdom utan också en iatrogen terapi som självfallet är önskvärd. Till syvende och sist är det likgiltigt på vilket sätt patienten blir frisk bara han blir frisk. Detta håller jag med dig om.

Samtalsledare: Kanske kan vi dra en slutsats för att fastställa var meningsskiljaktigheterna ligger?

Schaefer: Jag har intrycket att vi mest skiljer oss i bedömningen av medicinens värde som globalt sett säkert inte är så värdefull som den själv tror, men som för den enskilda sjuka personen ofta är oumbärlig. Medicinen är inte till den grad som du gör gällande människans fiende. Jag är alltså mycket mer försiktig i bedömningen av vad medicinen har åstadkommit än vad du tycks vara. Jag tror att vi principiellt inte skall falla för radikala lösningar, utan att vi i stället skall leta efter evolutiva, reformistiska lösningar. Du umgås för lätt med den revolutionära aspekten. Jag tror samtidigt att det vore ytterst värdefullt, om din kritik tvingade fram en diskussion som måste föras, även om många inte kan följa dig. Jag skulle i alla fall inte gärna hälla ut barnets medicin med Illichs badvatten. Jag insisterar på att man mycket noga prövar fakta innan man kommer till en negativ bedömning. Illich: Vi har sett att det är svårt att från ett sjukdomsbegrepp som är begränsat till sjukdomens mätbarhet gå över till ett annat sjukdomsbegrepp som man inte kan hantera med tekniska medel. Att det förhåller sig på det viset bottnar i människans egen natur. Patienten är inte en trasig maskin som skall repareras av experter. Den sjuka människan är inte en trasig apparat som skall lagas för återanpassning till en i princip oförändrad miljö. Viktigast är hennes fria vilja och därmed hennes förmåga att aktivt kunna medverka till att återställa hälsan genom att gå till botten med de icke-medicinska orsakerna som leder till sjukdomen.

Så långt referatet av samtalet.

Man kan lätt konstatera att det är Illich som är den mest provocerande samtalspartnern, medan Schaefer snarare är på defensiven och kanske något undfallande. Han spelar inte ut sina kort med den styrka som hans argument berättigar honom till. Illich kräver att dagens sjukvård omgående skall skrotas, eftersom den är ineffektiv och rentav kontraproduktiv: i stället för att främja hälsan skapar och förlänger den lidandet. De förändringar som har lett till en bättre folkhälsa är inte medicinska utan sociala och miljöbetingade. Dessutom bidrar sjukvården till att patientens obehag över dagens samhälle omvandlas till ett sjukdomssymtom, som indirekt befriar samhället från nödvändiga förändringar. På det viset förlamar och förhalar sjukvården den nödvändiga politiska process, som skulle ha till uppgift att ta itu med orsaken till människornas obehag i själva samhällskroppen.

Schaefer å sin sida medger att det är icke-medicinska faktorer som har möjliggjort den markanta ökningen av medellivslängden. Men han hävdar att insikten om betydelsen av dessa icke-medicinska faktorer (bättre bostäder, hygien, matvanor) klart motiverats av den moderna medicinens rationella synsätt. Han betonar också medicinens framgång i att bota vanliga vardagliga åkommor. Med detta vill han påminna sin samtalspartner om att sjukvården till största delen sysslar med självklarheter, från nya höftleder till pacemakers.

Kanske är det dessa självklarheter som ligger bakom Schaefers återhållsamhet och nästan upphöjda lugn. Han kunde ännu klarare ha visat att medicinens rationella (naturvetenskapliga) metoder och praktiska verksamhet i många fall med en liten insats har åstadkommit stora vinster. Medicinen har samlat stora kunskaper och ett ovedersägligt kunnande, den är i många fall ytterst effektiv och produktiv. Dessutom kunde man invända mot Illich att han tillämpar en människosyn, som är alltför optimistisk, på gränsen till naivitet. Han menar att människans natur är god och bär alla nödvändiga konstruktiva krafter inom sig - krafter som hejdas och drogas av dagens medicinska välde. I princip kan människan bota sig själv med sin egen inneboende läkningspotential. Det är först medicinen som får de goda naturliga processerna att komma i olag och råka i obalans. Visserligen ligger en aspekt av resonemanget helt i linje med den människosyn som vi själva har tecknat i förra kapitlet.

Patienten är inte ett passivt vårdobjekt utan ett subjekt med förmåga att aktivt ingripa i sin sjukdomsprocess. Illich glömmer dock att det finns en smärta i skapelsen och en sårbarhet hos människan som hon ofta bara i samverkan med sjukvårdens personella och tekniska resurser effektivt kan möta. Att det finns gränser för sjukvårdens möjligheter kommer senare kapitel att närmare precisera. Illich har självfallet rätt när han pekar på kulturella och samhälleliga orsaker till dagens sjukdomspanorama. Men i sitt revolutionära nit gör han inte de nödvändiga distinktionerna: i det samhälle som vi faktiskt lever i kan bara en evolutiv kurs leda till både samhällets gradvisa förändring och till de nödvändiga reformerna i sjukvården. Illichs aggressiva argumentation och drastiska slutsatser minskar trovärdigheten i några av hans i och för sig berättigade önskemål och krav.

Hälsan som konstitution

Det här refererade samtalet berör några av de frågor om hälsa och sjukdom som vi i detta kapitel fortsätter att diskutera. Enligt det grekisklatinska grundmönstret tolkas hälsan som konstitution, sjukdomen som deformation eller destitution och läkning eller tillfrisknande som restitution. Vi kan alltså behandla följande grundkategorier som indelningsprincip för våra överläggningar:
- hälsan eller det friska livet (constitutio),

o sjukdomen eller förlust av hälsan (destitutio), o tillfrisknande eller återställande av hälsan (restitutio). I enlighet med detta grundmönster har medicinen sedan grekernas tid arbetat fram tre block för hälso- och sjukvårdsläran:
- fysiologin som läran om hälsan och levnadsordningen,
- patologin som läran om sjukdomarna, om förfall och förlust av hälsan samt människans begränsade existens i tid och rum,
- terapin som läran om konsten att behandla och bota sjukdomar, med tillhörande underavdelningar eller hjälpvetenskaper: dietläran eller läran om rätt kosthåll (diaitia), farmakologin eller läkemedelsläran (Farmakeia) och kirurgin eller det terapeutiska "hantverket" (cheirourgia).

Historisk överblick

Enligt den grekiske läkaren Hippokrates'(460-377 f Kr) "humoralpatologiska teori" består människans hälsa i jämvikten mellan de fyra kardinalsafterna blod, slem, gul och svart galla, och sjukdom innebär en rubbning av denna balans. 600 år senare övertog och systematiserade hans grekiske kollega, experimentalfysiologen Galenos (131-200) samma lära. Enligt deras uppfattning förmedlar emellertid fysiologin som lära om hälsan eller om "det friska livet" inte bara en inblick i kardinalsafternas inbördes jämvikt. Den handlar inte bara om en fungerande information från cell till cell, från organ till organ, från funktionsenhet till funktionsenhet, utan också om en komplex konkordans mellan organismen och dess miljö. Man kan också säga att fysiologin ursprungligen handlade om människans givna fungerande "natur" (fysis). Till dessa naturliga livsbetingelser hör rätt umgänge med ljus och luft, mat och dryck, rörelse och ro, sömn och vaka, affekter och emotioner. På fysiologin bygger hygien (grek hygieia) som är läran att leva förståndigt (det grekiska adjektivet hygies betyder inte bara hälsosam, frisk, munter, ofördärvad, utan också förnuftig, förståndig). Att vara frisk innebär enligt den grekiska terminologin att vara hel (holos). På samma sätt avser det hebreiska shalom och det arabiska salam ett omfattande välbefinnande. I den latinska skolastiken använder man ordet integritet (integritas) som Paracelsus (1493 - 1541) återger med friskt och helt (Gesunde und Gänze). Man kan konstatera att man med ordet hälsa alltid har syftat till hela människans välbefinnande. Att vara vid god hälsa innebär att stå i samklang med livets mening, i denna omfattande bemärkelse. I sitt samtal med Illich framhåller Schaefer att den gamla "metafysiska" medicinen i samband med västerlandets industrialisering och tekniska utveckling ersattes av ett rationellt system. Antagligen menar Schaefer, att gamla godtyckliga hypoteser om liv och hälsa som var påverkade av en viss filosofi eller livsåskådning - i stället för experimentella metoder som leder till faktakunskap - fick ge vika för en vetenskaplig och pragmatisk syn på livet.

En av förgrundsgestalterna för denna nya medicin var Rudolf Virchow (1821-1902). Han företrädde en naturvetenskapligt orienterad medicin som betraktar människans hälsa som ett fungerande cell- och organsystem. Hälsa innebär frånvaro av sjukdom. Den vetenskapliga forskningsmetoden ledde till hans upptäckt att tumörer uppkommer genom sjuklig förökning av kroppens egna celler. Hans forskningar - bl a upptäckte och beskrev han leukemi - tillhör just tack vare hans krav på strängt naturvetenskapliga kriterier de mest betydelsefulla insatserna i 1800-talets medicin. Den medicinska ideologi som uppfattar människan som en biokemisk enhet - och som sådan ett slutet system som skall behandlas om det inte fungerar - blev mer och mer förhärskande inom hela sjukvården fram till våra dagar.

Nyare försök till precisering

I vår tid finns det knappast något tillfredsställande och universellt accepterat hälsobegrepp. I detta läge är den vanligen förekommande medicinska synen klinisk: hälsa förblir frånvaro av sjukdom. Om man efterlyser försök att i positiva termer definiera hälsobegreppet, gör sig omedelbart Världshälsoorganisationens definition påmind. I WHO - stadgan 1946 fastslås att "hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaron av sjukdom eller skröplighet. Hälsa på högsta nivå är en av de fundamentala rättigheter som tillkommer varje människa utan åtskillnad av ras, religion, politisk åskådning, ekonomiska eller sociala förhållanden". WHO:s hälsobegrepp har den fördelen att den placerar hälsan i en bred mänsklig kontext. Samtidigt möter det berättigat motstånd. Kritiken kan sammanfattas i följande punkter:

1. Ett heltäckande hälsobegrepp, där hälsan i den omfattande bemärkelsen är varje människas fundamentala rättighet, implicerar också en heltäckande och utopisk sjukvårdsmodell. Sjukvården skall möta alla mänskliga brister och problem, från fysisk smärta till suicidförsök, från samlevnadskonflikter till arbetströtthet, frän oönskad barnlöshet till oönskad graviditet, från genetisk rådgivning till alkoholproblem, från lättja till kriminalitet, från kosmetiska operationer till organtransplantationer. Man bör komma ihåg att hälsan visserligen är ett högt men inte ett absolut värde. Hälsan är inte hela livet.

2. Man kan mycket väl vara en hel och lycklig människa utan att man befinner sig i ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. En viss grad av sjukdom, skada, handikapp osv kan mycket väl vara förenlig med mentalt och socialt välbefinnande. Ett totalt välbefinnande är dessutom snarare av övergående art än ett permanent "tillstånd" hos en viss person. Livet äger inte denna perfektion, och hälsan är en process snarare än ett tillstånd.

3. Kritikenblirallvarligarenärmankonstaterar,atthistorientillhanda-håller otaliga exempel på hur somatiska sjukdomar kan skydda en människa mot själsliga sammanbrott. En svår kroppslig åkomma kan medföra ett genombrott i den drabbade människans självmedvetande och tolkning av sitt eget liv. Hon kan finna sig själv, kanske för första gången i sitt liv. Sjukdomen kan leda till en form av jag-utvidgning. Den kan också ha en avlastande funktion: den kan innebära ett försök att utjämna en själslig skada, att reparera en inre förlust eller att lösa en omedveten konflikt. Kroppsligt lidande är ofta ett själsligt självläkningsförsök (Beck 198 1).

4. Sociala konflikter, i motsats till socialt välbefinnande, leder inte alltid till en minskning eller förlust av hälsan. Man bör ifrågasätta alla tendenser att sjukförklara socialt avvikande handlingar. Det finns avvikande beteenden t ex bland invandrargrupper i ett visst samhälle som innebär kulturell identitet. Sjukdomsbegreppet får inte heller bortförklara eller ursäkta brottsliga beteenden. Ett omoraliskt handlande får inte omedelbart tolkas i termer av medicinsk patologi. Ordet sjukdom får alltså inte tillämpas på alla tänkbara individuella och sociala problemtillstånd. På motsvarande sätt bör man klarare definiera medicinens och sjukvårdens kompetensområde. Medicinens och sjukvårdens roll är begränsad, hur strategiskt central den ur samhällets synvinkel än är. Människor som känner sig friska får inte förvandlas till ängsliga potentiella patienter. Medicinen kan rädda enskildas liv, främja individuell hälsa och lämna viktiga bidrag till en ökning av folkhälsan. Men den kan inte ersätta personlig frihet och individuellt ansvar, och den kan inte bota hela samhällskroppen. Kravet på vårdgivaren får inte vara totalt. På en lång rad sociala, politiska och kulturella problem (miljöförstörelsen, hot mot freden, monotona arbetsplatser, samlevnadskonflikter, konsumtionsvanor osv) har medicinen bara ett ytterst begränsat inflytande.

Oklarheten och de öppna frågorna kring hälsobegreppet har lett till fortsatta försök att precisera det. Enligt mångas uppfattning innebär hälsa förmågan att fungera inom den ram och det relationsnät som det mänskliga livet har till sitt förfogande. Till de kvaliteter som tyder på en frisk personlighet hör också en attityd gentemot det egna jaget, som kan beskrivas i termer av själv-accepterande, självtillit, eller självförtroende, en speciell inre objektivitet och distans (detachment) hos den mogna personligheten. Med detta sammanhänger förmågan att acceptera sig själv med fel och brister. Tecken på hälsa är flexibilitet, friheten att lära sig av erfarenhet, frihet att förändras med skiftande inre eller yttre omständigheter, att kunna påverkas av förnuftiga argument. Flexibiliteten är själva kärnpunkten i det normala, i motsats till den frysning av beteendet som resulterar i icke påverkbara mönster som karaktäriserar den neurotiska processen. Om flexibilitet inte skall leda till förändringstvång måste den vara förankrad i en stabil personlighet. Hos varje individ eller organism måste det finnas en förmåga att bibehålla ett visst stabilt tillstånd, alla de inre och yttre belastningarna till trots. Ju större denna förmåga är, desto bättre hälsa föreligger. I ett dialektiskt förhållande av ömsesidigt beroende hör stabilitet och flexibilitet i lika hög grad till ett för vår tid modifierat hälsobegrepp.

Det är kanske omöjligt att prestera en vetenskapligt hållbar definition av hälsobegreppet. Andra mäl för människors strävanden låter sig lika litet preciseras med vetenskaplig exakthet. Vad är det då som vanligtfolk associerar med ordet hälsa? är kanske det avgörande hälsobegreppskriteriet en människas "goda kondition": att hon är i form? Hon lever, kan utvecklas och gå vidare. Hälsan är en kraft att förverkliga det egna livet i samspel med andra. Den är inte identisk med ett intyg från en medicinsk servicestation att några fel inte med säkerhet har kunnat påvisas. Precis som sjukdom - en nedsättning av individens kondition - är resultatet av en process, i vilken påverkan utifrån lika väl som egen tolkning och bearbetning ingår som oskiljaktiga faktorer, kan "hälsa" ses som en tillgång, en styrka, en sorts spänst hos personligheten. även den är resultatet av en process, där de betydelsefulla faktorerna är dels individens egen utveckling, dels den sociala miljön där denna utveckling äger rum (jfr Lohmann 1979 s 68 - 78).

Fysiologin som "läran om det friska livet" har under flera årtusenden stått i centrum för medicinens intresse och handlande. Den spelar en viktig roll i den moderna problematiken kring sjukdomsbegreppet. Frågan hur människan mår och förhåller sig kan inte pressas eller reduceras till en allmän formel, inte minst därför att både individ och samhälle utvecklas och utsätts för skiftande normer och uppfattningar om hur 'Friskt" och "sjukt" upplevs. Med denna antydan om påbjuden försiktighet skulle man kunna teckna ett medicinskt paradigmskifte i två steg: Det första steget som togs ungefär i mitten av 1800-talet innebär en radikal reduktion av hälsoläran till det experimentellt underbyggda fysiologiska modelltänkandet. Det andra steget som vi håller på att ta i vår tid leder till en utvidgning av den fysiologiska hälsomodellen till människans miljö som hotar henne, hennes naturliga och sociala miljö, hela den moderna livsmiljön. Det nya paradigmet innebär, att det förutom människans genetiska struktur är hennes miljö som gör henne frisk eller sjuk. Friska är de människor som står ut med sig själva, håller en stabil kurs och bevarar en känsla av att deras liv, i samverkan med andra, ändå ytterst har en mening. "Hälsa som livskultur" är då inte bara ett slagord utan ett begrepp som betecknar växelverkan mellan person och miljö.

Sjukdom som destitution

Den äldre grekiska medicinen kände endast till två sjukdomskategorier: de yttre skadorna och de osynliga lidandena, som Guds vrede drabbar människorna med. En Inre sjukdom" som Apollon sänder med sina pilar är i behov av ett renings- och försoningsritual för att kunna läka, medan yttre skador är omedelbart tillgängliga för läkares ingrepp. Att läka yttre sår har varit läkekonstens dominerande fäste. Hälsa har hos grekerna alltid uppfattats som en dyrbar gåva, sjukdom har tolkats som något ont och döden som den värsta plåga. I Hesiods Erga ('verk') smiter ondska och sjukdom ur Pandoras ask för att överfalla och hemsöka människorna.

I västerlandets tidiga historia framträder människan själv i läkekonstens centrum. Att bistå en sjuk och lindra hans lidande är ett verk av högsta mänsklighet (opus summae humanitatis). Kärleken till nästan ledde redan under kristendomens tidiga skede till karitativa organisationer, sjukvård och fattigvård. Galenisk fysiologi och stoisk filosofi förenas med kristen tro. Sjukdom och lidande betraktades av många inte längre som en dom utan som lättnad och avlastning, som möjlighet till besinning och eftertanke.

Det klassiska, biologiskt orienterade sjukdomsbegreppet som kom att dominera under upplysningstiden och industrialiseringen har den senaste tiden mer och mer utvidgats till det psykiska och sociala störningsfältet. De naturvetenskapliga kriterierna har kompletterats med psykosociala normer. Sjukdom är inte längre bara ett bortfall av kroppsfunktioner eller förändringar i vävnadsstrukturer. Hälsa eller sjukdom har subjektiva sidor som beskrivs som välbefinnande eller obehag.

När det gäller att närmare bestämma sjukdomsbegreppet så heter det i lagen om allmän försäkring: "Sjukpenning utgår vid sjukdom som förorsakar nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften". Detta är en definition som är baserad på ekonomisk grund. Förenklat uttryckt skulle den lyda att "sjukdom respektive invaliditet är ett tillstånd, där arbetseller förvärvsförmåga helt eller delvis saknas", och detta oberoende av om somatisk eller psykisk sjukdom föreligger.
Människan skall dock inte endast rehabiliteras utan framför allt resocialiseras: hon skall åter inta sin plats i den mänskliga gemenskapen, annars framkallar alla terapeutiska framsteg bara nya sjukdomar. Fördenskull får man inte längre nöja sig med en definition av hälsa som arbetsförmåga, i enlighet med ekonomiska och sociala prestationskriterier, utan som ett tillstånd i harmoni med den biologiska och sociala miljön, i enlighet med ekologiska kriterier.

Epidemiologiska undersökningar

Termen epidemiologi har länge varit reserverad för läran om smittosamma sjukdomar och deras spridning. Den ges numera en bredare definition och avser studiet av utbredningen av sjukdomar och beteenderubbningar i befolkningen och de faktorer som har betydelse för denna process. Ordet epidemi kommer från de grekiska orden epi ('på') och demos ('folk') och betyder, att något kommer på eller drabbar människor vilket inte nödvändigtvis behöver syfta på infektion eller ens sjukdom. Epidemiologins intresse har också kommit att inrikta sig på andra sjukdomar än dem som är förorsakade av infektioner.

Invånare i ett par socknar utanför Lund. Socknarna har av diskretionsskäl hållits anonyma, men i undersökningen kallas de Lundby. Forskarna undersökte alla från nyfödda barn till åldringar, testade deras hälsa och utförde intervjuer. De fann då tämligen höga frekvenser av psykisk ohälsa, av lidande, av nöd - inte ekonomisk utan själslig nöd. Efter tio år gjordes undersökningen om på samma material - man spårade praktiskt taget alla - och den upprepades efter ytterligare femton år. Observationstiden var alltså totalt 25 år. Undersökningen har givit till resultat en mycket lång och internationellt sett unik studie.

Hagnell fann, att tre kvinnor av fyra under tiden från sin födelse upp till 60 års ålder fick psykiska sammanbrott, relativt svåra sådana. Inte så att de någon dag känner sig ledsna och nere, utan väsentligt mer, så att de klart motiverar en sjukskrivning, vanligen i termer av ångest eller nedstämdhet. För männen gäller något gynnsammare siffror, men ändå en man av två - varannan man och tre kvinnor av fyra (Psykisk hälsovård I s 48 - 529).

På den internationella scenen avslöjade en intervjuundersökning som kombinerats med en medicinsk genomgång av en befolkningsgrupp i Peckham (London), utvald bland "friska", att 91 procent av de undersökta visade tecken på fysiologiska störningar. En senare rapport angående undersökningar om multifaktoriella orsaker utförda på 10 709 till synes friska individer visade, att 92 procent hade sjukdomar eller kliniska symtom som var tillgängliga för diagnos och behandling. Studier av selekterade grupper inom industrin har demonstrerat liknande hög förekomst. Undersökningsgruppen drog följande slutsats: Om Sjukdom, bedömd efter förekommande sjukdomssymtom, mer är regeln än undantaget i en "frisk" befolkning, då har man kanske i individens reaktion på sina symtom, i hans hjälpsökande beteende, en mera objektiv eller operationell definition på "sjukdorn" än enbart i den gängse kliniska betoningen av befintliga sjukdomstecken.

Beträffande befolkningens sjukvårdskonsumtion fastslår samma forskargrupp: Alla dessa studier lika väl som alla de oräkneliga andra som riktar uppmärksamheten på de "eftersatta" sjukvårdsbehoven ger vid handen att betydelsefulla faktorer vid sidan om den medicinska funktionsrubbningen måste komma med i spelet, när patienten uppsöker - eller inte uppsöker - läkare. Sådana betydelsefulla faktorer kommer i fokus för uppmärksamheten framför allt i de fall där läkare trots noggrann undersökning inte kan komma fram till den organiska funktionsrubbningen bakom de uppgivna besvären eller bara får fram bagatellfynd (jfr Lohmann 1979 s 45-48).

I de flesta nyare epidemiologiska undersökningar spelar människans plats i sin totala miljö en framträdande roll. Man betonar samspelet mellan skadliga faktorer i miljön och individens sätt att bemöta dem. Ett allt större antal sjukdomstillstånd förmodas bero minst lika mycket på individens otillräckliga responser på miljön som på faktorer i denna själv. Av den anledningen blir personlighetsutvecklingen och individens förmåga att motstå stress och påfrestningar, dvs hans "stresstolerans", hans möjlighet att bemästra utmaningar, relevanta vid varje ansträngning att nedbringa sjukligheten och att bevara hälsan.

Symtom och orsak

Mellan de båda världskrigen återupptäcktes det psykosomatiska sjukdomsbegreppet. Man insåg mer och mer att det fanns en hel rad sjukdomar som inte kan förstås utan att psykologiska faktorer tas med i beräkningen. Detta begrepp hade gått förlorat under halvseklet dessförinnan, då medicinen bröts ned till ett antal fragment av avgränsade specialiteter. Nu uppstod på sina håll en uttalad känsla av att vad som behövdes var en reintegration inom medicinen baserad på övertygelsen att alla sjukdomar - i större eller mindre utsträckning - utgör psykosomatiska reaktioner hos individen gentemot hans totala miljö.

Både den kliniska erfarenheten och ständigt nya forskningsrön ger vid handen, att många sjukdomsbilder med uteslutande kroppsliga symtom i själva verket kan ha psykiska och sociala orsaker. I vilken omfattning dessa ingår i uppkomstmekanismen vid sådana sjukdomstillstånd som magsår, astma, hjärtinfarkt, kronisk ledgångsreumatism och ulcerös colit är ännu inte klarlagt, men detta är fallet också beträffande de somatiska riskfaktorer som anses predisponera till och "förorsaka" dessa lidanden. Vad gäller alla dessa, men även många andra sjukdomstillstånd (t ex de funktionella besvären, besvär där kroppsliga symtom står i förgrunden men där någon somatisk defekt som entydig orsaksfaktor inte kan påvisas, t ex många fall av huvudvärk, värk i rörelseapparaten, matsmältningsbesvär, magont och illamående) står läkaren inför patienter, hos vilka kroppsliga och psykosociala faktorer samverkar på ett oupplösligt sätt, oupplösligt i den meningen att alla dessa faktorer samfällt åstadkommer det tillstånd av obehag patienten söker för. Bara med svårighet kan man inför sådana patienter renodla en "sjukdomsmodell" i traditionell medicinsk mening, men inte heller en rent "social inlärningsmodell är tillräcklig som förklaring: sjukdomen - eller hur man nu vill etikettera detta tillstånd - är (eller kan åtminstone vara) resultatet av många samverkande faktorer.

Följden av den här tecknade utvecklingen blir att det i framtiden kommer att bli allt svårare att dra gränsen mellan 'friskt" och "sjukt". Mellan det entydigt friska och det entydigt sjuka kommer att finnas ett allt större ingenmansland. Det som fortfarande saknas i den medicinska antropologin är en systematisk beskrivning av alla patologiska livsformer, från somatiska sjukdomar till psykiska defekter och social alienation, från personlig nöd och ångest till erfarenheten av smärta och lidande. Vi kan konstatera en djupgående förändring i samhällets sjukdomspanorama: i stället för akuta infektionssjukdomar har vi fått kroniska välfärdssjukdomar, som ofta betingas av miljöskador och enskilda människors sjukdomsframkallande förhållningssätt.

Hälsans återställande som restitution

Att hela en människa innebär att göra henne hel. Som vi har konstaterat är medicinen - enligt den traditionella västerländska definitionen av medicina - vetenskapen om hälsans tillstånd, förlust och återställande. Den är fysiologi, patologi och terapeutisk rehabilitering. Läkekonsten får emellertid inte vara en helt autonom disciplin eller vetenskapsgren. En människa kan vara frisk inom en viss livssektor, inom en annan kan hon vara dödssjuk. Denna existentiella ambivalens av sjukt och friskt finner man t ex i Barnberg Codex (ca år 800), där en praktiserande munkläkare försvarar läkekonsten. Han skriver: Den sjukdom är hälsosam som bryter människans förhärdelse. Och farlig är hälsan när den leder människan i fördärvet. För honom har sjukdomen en djupare mening: Människan drabbas av sjukdomar och lidanden för att hon skulle få del av den gudomliga nådens och den mänskliga medicinens läkemedel. 400 år tidigare hade Augustinus framhållit att kroppens läkning skall hänföra sig till och gagna den mentala hälsan (cura corporis ad sanitatem anitni referanda est). Den mänskliga läkekonsten tjänar ett högre syfte.

Hos Paracelsus finner man - möjligtvis för första gången i medicinens historia - det viktiga och grundläggande påpekandet att patientens hela tillfriskningsprocess skall vara invävd i en social miljö: patientens omgivning "måste vara en själ och ett hjärta". Bara på det viset gör den sjukes hälsa framsteg. Patienten restitueras inte bara medicinskt, han rehabiliteras också socialt. På senare tid har vårddebatten i hög grad präglats av rekommendationer om större satsning på preventiv (i jämförelse med kurativ) hälsovård. Denna preventivvård kräver aktiva insatser av yrkeskategorier utanför den traditionella medicinska hälsovården och framför allt av patienterna själva. Så skall t ex fritiden användas aktivt, motion och hälsokost betonas. En sådan självaktivering av medborgarna i förhållande till den egna hälsan kan först bli verklighet i en värld, där den enskilde på alla områden, inte bara i fråga om hälsa och sjukdom, kan vara aktiv och medansvarig. Strängt taget är det mindre fråga om hur man blir botad än om hur man lever (Borgenhammar 1982).

Att återvinna hälsan innebär då också att man på nytt och mera medvetet "orkar" bära bördan av sin egen existens, att man står ut i konflikter och bidrar till deras lösning, att man uthärdar en förlust och andra former av lidande, att man genomför ett livsprogram som motsvarar den grundritning, som man vill ge eller har gett sitt liv. Den friska människan vänder sig till de andra och till världen för att där finna en gåva och en uppgift. Den människa är frisk som lär sig av sina och andras erfarenheter och misstag, som väger sina argument, vågar välja ståndpunkt och yttra sin mening, som har mod att investera något i sitt liv, gör en insats, håller ut i spänningar och klarar av en stressig situation. Hälsan är inte ett tillstånd och inte en fast egendom, den är varken ett program eller ett mål. Den är snarare en process.

Sammanfattning

Man kan konstatera att det inte finns något entydigt eller exakt hälso- och sjukdomsbegrepp. Man måste nöja sig med approximationer och sannolikheter. Det har dock blivit allt tydligare att rent medicinska kriterier - så nödvändiga de är - inte längre räcker till för att adekvat definiera hälsa och sjukdom. Samhällsutvecklingen, människans livsmiljö och den subjektiva tolkningen av välbefinnande eller obehag påverkar hälso- och sjukdomsbegreppet. Det som tidigare generationer betraktade som vanliga vardagskrämpor (t ex olika åldersbesvär) uppfattas idag ofta som sjukdom. För utvecklingen av hälsa och sjukdom i det framtida samhället blir synen på människan helt avgörande. I enlighet med den i förra kapitlet tecknade människosynen är det därför viktigt, att människan tillvaratar sin egen inre hälsopotential med betoning på en medveten personlig livsföring.

Det tycks vara uppenbart att man bakom dagens civilisationssjukdomar kan ana och spåra en sjukdomsbild som präglas av människans egen kontraproduktiva livsstil. Vissa sjukdomstyper har kunnat utrotas eller kan när de drabbar en människa effektivt behandlas. Men i stället har andra sjukdomstyper dykt upp som bara människan själv genom ett ändrat livsmönster och genom att få bukt med skadliga faktorer i sin livsmiljö effektivt kan bemöta. Inget medicinskt ingripande kan hejda den fysiologiska nedbrytning som långvariga excessiva konsumtionsvanor leder till. Den senaste tidens medicinska och sociologiska forskning tycks bekräfta uppfattningen, att betydelsen av människans personliga ställningstagande i fråga om hälsa och sjukdom inte nog kan framhållas. Hon kan i mycket högre grad än vad man tidigare ansåg påverka både hälso- och sjukdomsprocessen. Hon är ingen viljelös marionett som bara styrs av ödets nycker. Hennes hälsa och sjukdom rättar sig i vanliga fall inte efter tillfälligheternas spel utan lyder lagar som hon kan ha ett mycket stort inflytande på. Det är därför som hälsa och sjukdom är en fråga om människans frihet och ansvar. Det är också därför som hälso- och sjukbegreppet har blivit föremål för en ingående etisk reflektion.

Medicinsk etik och människosyn
Fagerberg / Bischofberger / Jacobsson / Lindmark
Liber 1988

Se även:

VÅRD I DÖDENS VÄNTRUM
VÅRD VID LIVETS SLUT "Människovärdet vid livets gränser"
av Erwin Bischofberger.