Dödsbegreppet och människosynen



Öppet brev till Erwin Bischofberger:


Signum Nr 8 1986

Käre Erwin!

... För att ingen ska missförstå det här brevet, så vill jag betona att vi är överens på många punkter, Du och jag: något som den nu aktuella läsningen givit ytterligare bevis för. Speciellt uppskattar jag den konsekvens med vilken Du hävdar människovärdet i livets början. - Ja, detta vet Du redan ...

Däremot är jag oroad över ett avsnitt i Din artikel om statens medicinsk?etiska råd - Signum nr 3 (86). Under rubriken "Vid livets bortersta gräns" redogör Du för hur ni i rådet behandlat frågan om dödsbegreppet och vilka ståndpunkter som en majoritet av ledamöterna kommit fram till.

Det som oroar mig är både att ni accepterar hjärnrelaterade dödskriterier och delar den människosyn som dödsbegreppsutredningen utgår ifrån i sitt huvudbetänkande SOU 1984:79. Och det förvånar mig att Du, som i andra sammanhang konsekvent hävdar människovärdesprincipen, står på dödsbegreppsutredningens sida i denna fråga.


Vilken människosyn?

I Signum refererar Du medicinsk-etiska rådets motivering för hjärnrelaterade dödskriterier på följande sätt:

... Även om en hjärndöd människas rent vegetativa funktioner genom den alltmer avancerade tekniska utvecklingen kan upprätthållas har hon som person avlidit. Hennes sensitiva och kognitiva funktioner har nämligen upphört ...


Detta måste, som jag ser det, betyda:

En människa kan vara biologiskt levande - låt vara med avancerad teknisk apparatur - men som person vara död. Mänskligt liv och mänsklig död är då något radikalt annorlunda än liv och död för andra arter. Det som konstituerar människan som person är, enligt rådets uppfattning, att hon har vissa egenskaper, nämligen "sensitiva och kognitiva funktioner", dvs att hon kan känna och ha medvetande.

Jag utgår vidare ifrån att begreppet "person" för medicinsk-etiska rådet är liktydigt med att ha människovärde. - Och omvänt: den som inte betraktas som person saknar människovärde.


Har då embryot människovärde?

Min första fråga till Dig formulerar jag så här:

Om man i livets slutfas klart skiljer mellan människan som person och människan som vegetativ varelse - och om man gör det med hänvisning till avsaknad av mentala funktioner - varför gör man då inte samma distinktion mellan person och vegetativ varelse i livets början?

Jag har svårt att se vad som skiljer zygoten och blastemet från den hjärndöda människan vad sensitiv och kognitiv förmåga beträffar. Det finns inga belägg som tyder på att blastemet har mentala egenskaper som människan med total hjärninfarkt saknar.

Att förutsättningen för den hjärninfarcerade patientens "vegetativa" funktioner är en avancerad teknisk apparatur kan knappast vara något argument i sammanhanget. Också blastem som inte implanterats i kvinnan utan finns i laboratoriet hålls vid liv på artificiell väg. Och både Du och jag tillerkänner ju dessa embryon människovärde ...

En del motiverar skillnaden mellan embryons och hjärninfarcerades status vad människovärdet beträffar genom hänvisning till att de förra har potentiella utvecklingsmöjligheter som de senare saknar. Jag kan visserligen förstå resonemanget, men jag delar det inte. Och anledningen till det är att bakom ett sådant motiv finns principen att det spirande livet har högre värde än det nedvissnande.

För mig är det alltså självklart och konsekvent att ge både blastemet och människan med total hjärninfarkt fullt människovärde.


Det sluttande planet

Argumentet att människovärdet ska vara knutet till människans mentala funktioner (eller till utvecklingsmöjlighet) har jag svårt att få att stämma överens med uppfattningen att människovärdet är ett axiom, något som Du brukar hävda och som jag tycker är så klart och befriande.

Dessutom undrar jag hur Du ser på alla dem som saknar förmåga till sensitiv och kognitiv funktion? Och det är ju inte bara människor med total hjärninfarkt som gör det. Också patienter med oåterkallelig medvetslöshet och gravt hjärnskadade barn saknar det som etiska rådet lägger till grund för personligheten, d.v.s. för människovärdet.

Utgår vi ifrån etiska rådets resonemang så befinner vi oss på ett sluttande plan. Det finns ingen självklar motivering till varför gränsen mellan liv och död ska dras vid total hjärninfarkt. Utifrån de grundvärderingar som jag här kritiskt granskar skulle gränsen kunna förflyttas så, att också personer med oåterkallelig djup medvetslöshet förlorar sitt människovärde.

Enda chansen att förhindra en utveckling som vi inte önskar är att säga nej till hjärnrelaterade dödskriterier och underkänna dödsbegreppsutredningens resonemang och förslag.

Jag hoppas på Ditt svar.

Vännen
Sture Gustafson




Svar:

Käre Sture!

Först och främst tackar jag dig för ditt intresse och din personliga insats för alla de människor i vårt samhälle vilkas människovärde är hotat: de handikappade, de skadade och försvarslösa fostren, människor på dödens tröskel och många fler. Som du Själv antyder så råder det långtgående samförstånd i våra uppfattningar. Men som ett ordspråk säger så är det ändå det gnisslande hjulet man retar sig på. Att de av dödsbegreppsutredningen föreslagna dödskriterierna (SOU 1984:79) ända in på 80-talets senare hälft skulle åstadkomma så mycket gnissel hade man nog inte anat på 60-talet då Gunnar Biörck, Ragnar Frykholm, Holsten Fagerberg och många andra debatterade frågan.

Tack för att du ger mig tillfälle att precisera mitt något knapphändiga referat av överläggningarna i Statens medicinetiska råd. Om du utifrån min korta redovisning av rådets ståndpunkt drar slutsatsen att en människa efter total hjärninfarkt är biologiskt levande i den meningen att hennes biologiska organism i sin helhet är funktionsduglig, då har jag inte lyckats förmedla rådets ståndpunkt.

Det är därför som jag i mitt svar tar ställning till det jag uppfattar som kärnan i din fråga: Kan en människa vara biologiskt levande men död som person? På vilket sätt kan det finnas rent vegetativt eller biologiskt liv i en avliden människa? Dessutom efterlyser du en mer konsekvent syn på förhållandet mellan livets början och livets slut: är det logiskt motsägelsefullt och etiskt godtyckligt att samtidigt acceptera befruktningsrelaterade livskriterier vid livets början och hjärnrelaterade dödskriterier vid livets slut?


Total hjärninfarkt och medvetslöshet

Innan jag söker ge svar på de båda frågorna skulle jag gärna vilja röja undan ett möjligt och ödesdigert missförstånd. I ditt resonemang för du själv total hjärninfarkt och oåterkallelig medvetslöshet mycket nära varandra. Du menar att det i båda fall saknas förmåga till sensitiv och kognitiv funktion. Självfallet kan man inte påstå att alla människor som i ett givet ögonblick saknar kognitiva och sensitiva funktioner är döda. En person som i ett givet ögonblick inte har någon tankeverksamhet eller några sinnesförnimmelser kan vara vid liv. Det finns ju patienter hos vilka hjärnbarkens celler på grund av syrebrist är utslagna. Det finns också patienter som befinner sig i så djup koma att de aldrig någonsin vaknar ur sin medvetslöshet men ändå andas spontant. Hos dessa patienter saknas all kognitiv och sensitiv verksamhet, och kurvan vid EEG-undersökning har blivit en rak linje. Men förmågan till samordning av organismen som en helhet finns kvar, personen är inte död, jaget har inte flytt.

Enligt dödsbegreppsutredningens syn - som jag sent omsider och inte utan vånda har kommit att dela - är en människa död, när hon drabbats av total hjärninfarkt. En människa är död när hennes samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har slagits ut. Att döden inträtt kommer dock även i framtiden att fastställas med olika kriterier: direkta och indirekta. De direkta (hjärnrelaterade) kriterierna kommer bara till användning på intensivvårdskliniker. Det är mellan 300 och 700 människor årligen i Sverige som får diagnosen total hjärninfarkt vilket är mindre än en procent av alla dödsfall. De hjärnrelaterade dödskriterierna sätter alltså inte de indirekta (hjärt- och andningsrelaterade) kriterierna ur spel: i över 99 procent av alla dödsfall kommer man även i fortsättningen att fastställa att hjärtverksamhet och andning varaktigt upphör.

Viktigt för mitt resonemang här är att när man konstaterat total hjärninfarkt har man också konstaterat att döden inträtt. I motsats till en människa med djup medvetslöshet har människan som har drabbats av en total hjärninfarkt förlorat förmågan att samordna organismens funktioner till en helhet. Hon är död, jaget har flytt, även om döden ännu inte manifesterat sig och trängt igenom till den döda kroppens alla organ och celler.

Kan man då veta skillnaden mellan djup medvetslöshet och total hjärninfarkt? Intensivvårdsläkaren Dag Lundberg och neurokirurgen Carl-Henrik Nordström skriver i en gemensam debattartikel: "Det finns en avgrund mellan den hjärndöda patienten och den djupt medvetslösa patienten med måhända obotliga hjärnskador. Den behandlande läkaren kan med fullständig säkerhet särskilja dessa tillstånd. För oss är det medicinskt självklart och juridiskt nödvändigt att denna skiljelinje utgör gränsen mellan liv och död" (Sydsvenska Dagbladet 86 02 12). Man kan knappast påstå att en människa som råkat ut för total hjärninfarkt är biologiskt levande.


Total hjärninfarkt och biologiskt liv

Vi kan alltså vara överens om att det finns levande människor som saknar både tankeverksamhet och sinnesförnimmelser. De är djupt medvetslösa men de har behållit förmågan att hålla ihop en fungerande organism. Detta kan däremot inte en kropp med total hjärninfarkt. Samordningen av de olika kroppsfunktionerna är definitivt bruten i och med hjärnfunktionernas totala bortfall. Så snart hjärnan är död i total hjärninfarkt följer den sista nedbrytningen av vad som är kvar av biologiskt liv i kroppen (vilket sker inom loppet av några dygn, högst ett par veckor). Döden manifesteras obönhörligt i kroppens olika funktioner. Blodtrycket sjunker och blir inte längre mätbart trots att hjärtverksamheten tack vare tillförsel av syrgas på konstgjord väg fortsätter ytterligare några dygn. Även kroppstemperaturen sjunker och närmar sig rumstemperaturen. Kroppen kan bara hållas varm på konstlad väg med hjälp av t.ex. astronautfiltar och höjd rumstemperatur.

På grund av det borttynande blodtrycket går allt fler av kroppens organ under: urinproduktionen upphör och förmultningsprocessen börjar i dåligt genomblödda organ trots att hjärtverksamhet tack vare respiratorbehandling kan registreras. Likfläckar börjar uppträda på delar av kroppen.

Kanske går det bättre att förstå prof. Gustav Giertz som mer än de flesta är insatt i frågeställningen när han säger: "Att en person biologiskt sett är död när hjärnan är totalförstörd därom torde f.n. råda praktiskt taget enighet" (Etik i läkarens vardag 1984 s 104).

Det är betecknande att Giertz kallar en person med totalförstörd hjärna biologiskt sett död, trots att han vet att inte hela organismen är död. Men som helhet är den död, precis som utredningen säger. Utifrån det sagda blir jag alltmer förvånad över din egen uppfattning. Innebär ditt motstånd mot hjärnrelaterade dödskriterier att du inte kan betrakta en människa som död, så länge den minsta biologiska dallring är kvar i kroppen? Menar du på allvar att en läkare inte får dödförklara en människa, förrän det sista biologiska livstecknet slocknat, förrän den sista cellen dött? Om du, som jag antar, avvisar denna tanke och om du menar att en människa är död vid varaktigt hjärt? och andningsstillestånd då är ju inte heller hos denna människa varenda organ? och cellfunktion utslagen. Men då har du bevisbördan på din sida: du måste visa varför en hjärtdöd människa är död som person även om den hjärtdöda kroppen fortfarande rymmer levande biologiska fragment.


Total hjärninfarkt och konception

I din andra fråga betvivlar du min ståndpunkt som å ena sidan hävdar människans personblivande och anspråk på människovärde från konceptionen och å andra sidan människans död som person vid bortfall av hjärnans samtliga funktioner. Du tycks mena att det inte går att förena befruktningen som tidpunkt för människans personblivande och den totala hjärninfarkten som tidpunkt för hennes död. Det är intressant att du tar upp denna fråga, inte minst med tanke på att man under senare års debatt visserligen någon gång har berört men knappast verkligen brottats med frågan. Gen-etikkommittén behandlar början, dödsbegreppsutredningen slutet av livet. Korten skall inte blandas. Ändå är människolivet ett och bör ses i ett enda sammanhang, framför allt med avseende på människovärdet.

Du skriver själv att ett embryo äger utvecklingsmöjligheter som den hjärninfarcerade saknar. Det befruktade ägget är nämligen inte en biologisk varelse som i passiv vila väntar på sin utveckling. Tvärtom, det har från början en visserligen stum men reell målmedvetenhet, en visserligen dold men effektiv vilja till utveckling och till samordning (integration) av sina livsyttringar, från den första celldelningen till framväxten av groddskivan hos det implanterade embryot och utformningen av neuralröret. Det är denna samordning och denna målinriktning som inte längre finns när hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt har slagits ut.

Medan alltså det befruktade äggets förmåga till integration från början är ett säkert tecken på närvaron av ett jag eller en aktiv livsprincip (själen) så är den hjärndöda kroppens sönderfall (desintegration) och förmultningsprocess ett säkert tecken på att livsprincipen flytt. Och liksom livsprincipens eller jagets aktiva närvaro och styrning av den embryonala utvecklingen allt tydligare framträder i zygotens celldelning, blastemets implantation i livmodern och den fortsatta organformationen, så manifesteras vid total hjärninfarkt dödens inträde genom att organen bryts ner och varje kvarlevande cell vittrar sönder. Organismen hålls inte längre samman av den livsprincip som är personens kärna. Konstlade medel som respirator eller hjärt-lungmaskin kan inte förhindra flykten och frånvaron av livsgnistan men väl under något eller några dygn fördröja dess verkan på organismens alla delar.

Tillåt mig att formulera samma tema i en något annorlunda form. Med ett språkbruk som du är väl förtrogen med kallas människans celler totipotenta under de första dagarna efter befruktningen resp. efter de första celldelningarna. Det innebär att det nytända livets första celler genom fortsatt differentiering kan utvecklas till olika funktioner i den mänskliga organismen. Jag skulle gärna vilja dra en parallell och framhålla, att olika livsfunktioner som organ, vävnader och celler i en kropp efter total och oåterkallelig hjärninfarkt har blivit nullipotenta om de förblir i den dödsmärkta organismen. De äger fortsatt potentialitet bara om de transplanteras till en annan kropp som fortfarande styrs av ett jag och alltså har förmåga till samordning av sina kroppsfunktioner.

Medan alltså zygotens cell och blastemets celler under människolivets första dagar är totipotenta och tillhör ett spirande subjekt, är kroppens biologiska rester efter total hjärninfarkt nullipotenta och tillhör vad som kan kallas ett borttynande objekt (som självfallet måste behandlas med all den respekt som även den förmultnande mänskliga kroppen är berättigad till). Det är också därför som man kan säga att det inte längre är en person som lever, i stället har det blivit en biologisk torso som på konstlad väg hålls igång.


Total hjärninfarkt och vördnad inför döden

Jag har försökt att formulera ett svar på de två huvudfrågor du har ställt. Det är emellertid inte svårt att lyfta fram de dolda frågor som jag tycker mig kunna urskilja mellan raderna. Innebär inte de nya dödskriterierna ytterligare ett hot mot människovärdet genom att de förstärker läkarnas expertvälde och den vanliga människans vanmakt inför livets och dödens mysterium? Framkallar inte förlusten av helhet, mening och personlig värdighet, nedbrytningen av kroppens olika funktioner och sönderfallet av hela det medmänskliga skyddsnätet ofta en överväldigande känsla av själslig vanmakt och förnedring?

En ytterligare fråga skymtar mellan raderna i ditt brev. Skall inte som jag redan försökt antyda den avlidnes kropp behandlas så, att man värnar om dess värdighet som ju är kvar? Ty även den döda kroppen återspeglar fortfarande en mänsklig och andlig livshistoria som man skall hysa respekt för. Även om jaget eller själen har flytt ur kroppen och döden kan konstateras, så vittnar den nullipotenta kroppen om ett mänskligt livsöde - med en människas alla prövningar och stunder av lycka -som man skall känna ödmjukhet och vördnad inför. Det är bl.a. därför som man sedan urminnes tid i hög-kulturer inte bara har grävt ner (eller bränt upp) den dödes kropp. Man har i stället ledsagat de döda med heliga riter och vårdat deras gravar.

Det är dessa djupare perspektiv på döden som i synnerhet företrädarna för hjärnrelaterade dödskriterier inte alltid har beaktat. Man visar på vissa håll en benägenhet att betrakta den respiratorbehandlade döda kroppen som reservdelslager som man får plundra så snart diagnosen total hjärninfarkt har ställts. Nu menar jag inte att en människa inte genom sitt aktiva samtycke får ställa sina organ till förfogande, sedan man konstaterat hennes död enligt de här framställda kriterierna. Organdonation och -transplantation skall dock ske på ett sätt som tar hänsyn till den värdighet som den avlidnes kropp fortfarande representerar. Detta problem borde alla företrädare för de olika dödskriterierna ägna större uppmärksamhet.

På så sätt har den medicinska, etiska och politiska debatten om dödsbegrepp och dödskriterier hos många väckt och förstärkt farhågor i stället för att öppna vägen till större klarsyn. Jag undrar om inte en andlig fördjupning i vad döden innebär är den bästa vägen att både bearbeta existentiella frågor kring döden och att frimodigt bidra till en avspänd etisk prövning av biologiska sakfrågor. Och där behöver vi verkligen varandras hjälp.


Med vänskaplig hälsning
Erwin Bischofberger




Till KATOLIKnu